Decontare servicii medicale

Upload
Upload

*Transmiterea datelor reprezintă acordul privind folosirea datelor cu caracter personal înscrise în prezentul formular pentru rambursarea sumelor achitate, conform procedurii de decontare.
*Declar pe propria răspundere şi în deplină conştiinţă a tuturor aspectelor legale ca informaţiile înscrise sunt corecte şi reale.
*Am luat la cunoştinţă toate detaliile procedurii de rambursare conform acordului semnat între prestator şi compania angajatoare.